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Ampliación del conocimiento en lo que se refiere a la actividad de las personas que sufren de enfermedades mentales y cuando el producto de estas afectan los intereses jurídicos.... Introducción Es interés del contenido de la presente investigación el ampliar el conocimiento de las personas que de una u otra manera puedan acceder al presente trabajo; en lo que se refiere a la actividad de las personas que sufren de enfermedades mentales y cuando el producto de estas afectan los intereses jurídicos, ya que la acción que conlleva a la realización de un acto previsto y sancionado por nuestra legislación, ya sea esta adjetiva o sustantiva, como falta o delito, siempre tendrá un castigo, pero es evidente que la intención del legislador fue la de apreciar una situación especial cuando el ejecutor de una acción delictiva no se encuentra dentro de sus cabales, porque quiere decir que existe dentro de él una circunstancia ajena a su voluntad, la cual en un momento determinado le hicieron actuar y por ende delinquir y que el producto de esta acción no puede ser sancionado como en el caso de aquellas personas que actúan en pleno goce de todas sus facultades. Es por esto que durante el desarrollo del presente contenido apreciaremos las situaciones, que de una u otra manera forma mas común concurrencia en nuestro diario acontecer, pudiendo evaluar con mayor precisión, tal y como lo observan los Psiquiatras desde su punto de vista las enfermedades mentales y como encuadran estas cuando una actuación delictiva sobreviene de la acción de un paciente y como el Derecho las regula de acuerdo al grado de estas. Estrés o Stress, en medicina, proceso físico, químico o emocional productor de una tensión que puede llevar a la enfermedad física. Una eminente autoridad en estrés, el médico canadiense Hans Seyle, identificó tres etapas en la respuesta del estrés. En la primera etapa, alarma, el cuerpo reconoce el estrés y se prepara para la acción, ya sea de agresión o de fuga. Las glándulas endocrinas liberan hormonas que aumentan los latidos del corazón y el ritmo respiratorio, elevan el nivel de azúcar en la sangre, incrementan la transpiración, dilatan las pupilas y hacen más lenta la digestión. En la segunda etapa, resistencia, el cuerpo repara cualquier daño causado por la reacción de alarma. Sin embargo, si el estrés continúa, el cuerpo permanece alerta y no puede reparar los daños. Si continúa la resistencia se inicia la tercera etapa, agotamiento, cuya consecuencia puede ser una alteración producida por el estrés. La exposición prolongada al estrés agota las reservas de energía del cuerpo y puede llevar en situaciones muy extremas incluso a la muerte. Es de conocimiento general que las personas se preocupan de su cuerpo de muy distinta manera, aunque lo habitual es que partan de la presunción de salud mientras no experimenten malestar ni padezcan incapacidades funcionales que limiten su vida diaria. La medicina sabe desde sus inicios que no siempre existe una correspondencia entre el funcionamiento objetivo del organismo y las sensaciones corporales del sujeto, de ahí que haya establecido una crucial distinción entre los signos (o alteraciones observables) y los síntomas (o manifestaciones subjetivas). Lo habitual es que la demanda de atención médica dependa de la aparición de estos últimos, que juegan el papel de señales de alarma y advierten al sujeto de que en su organismo algo no funciona bien. Esta connotación del síntoma como estímulo sugerente de amenaza permite entender la enfermedad como agente estresante por excelencia, ya que provoca alarma e incertidumbre en el sujeto, sin concederle apenas margen para el uso de conductas operantes que desactiven el peligro. De hecho, la única conducta realmente adaptativa es la de pedir ayuda a un médico, y eso ya da una idea de lo mucho que la enfermedad aproxima a los sujetos a los estados de indefensión. ALTERACIONES PRODUCIDAS POR EL ESTRÉS, enfermedades causadas o agravadas por el estrés psicológico. Estos trastornos psicosomáticos generalmente afectan al sistema nervioso autónomo, que controla los órganos internos del cuerpo. Ciertos tipos de jaqueca y dolor de cara o espalda, el asma, úlcera de estómago, hipertensión y estrés premenstrual, son ejemplos de alteraciones relacionadas con el estrés. Los médicos han reconocido desde hace tiempo que las personas son más proclives a enfermedades de todo tipo cuando están sometidas a un gran estrés. Los acontecimientos negativos, tales como la muerte de un ser querido, parecen causar el suficiente estrés como para reducir la resistencia del cuerpo a la enfermedad. Sin embargo, las circunstancias positivas, tales como un nuevo trabajo o el nacimiento de un bebé en casa, también pueden alterar la capacidad normal de una persona para resistir la enfermedad. Los sociólogos han elaborado una lista de situaciones vitales y han calculado el relativo efecto del estrés en cada una de ellas. Así, por ejemplo, la muerte del cónyuge encabeza la lista con un 100, mientras que los problemas con el jefe representan un 23; ser despedido, un 47; ir a la cárcel, un 63; cambio en los hábitos de sueño, un 16, y un 73, divorciarse. CAUSAS: Aunque el estrés puede ejercer alguna influencia sobre cualquier enfermedad, tales como catarro o tuberculosis, y quizás incluso el cáncer, afecta directamente a otras. Los científicos atribuyen al menos parte de este efecto a la historia evolutiva, argumentando que cuando había que vivir con constantes amenazas físicas por parte de animales salvajes y otros elementos, así como de otros individuos, el cuerpo evolucionó ayudando a gestionar estas presiones físicas. El corazón late más deprisa, aumenta la presión de la sangre y otros sistemas corporales se preparan para enfrentarse a la amenaza. Cuando alguien reacciona físicamente para salir de una amenaza, estos sistemas retornan a la normalidad. Huir o luchar, denominadas reacción de agresión o fuga, son dos formas acertadas de combatir muchas amenazas físicas. Sin embargo, el problema surge cuando el cuerpo está preparado para enfrentarse al peligro pero no puede hacerlo. Quedar atrapado en un atasco de tráfico, por ejemplo, puede hacer que el cuerpo se prepare para una respuesta de agresión o fuga, pero cuando no se puede tomar ninguna acción, los sistemas corporales permanecen hiperactivos. La repetición de experiencias similares de naturaleza frustrante puede crear estados tales como la hipertensión. Hay muchos otros factores que también pueden ocasionar alteraciones producidas por el estrés. Entre los que actualmente se investigan podemos mencionar un cierto tipo de conducta que los científicos llaman ‘tipo A’, un término que originalmente se aplicó a personas proclives a enfermedades coronarias. El estilo de enfrentamiento tipo A, caracterizado por una competitiva y absorbente intensidad, es común en las sociedades desarrolladas, y cada vez existen más pruebas de que esta clase de conducta está asociada con una incidencia cada vez mayor de varias alteraciones producidas por estrés. TIPOS: La tensión alta o hipertensión es una de las alteraciones más comunes que agrava el estrés. Aunque no hay síntomas apreciables, la hipertensión puede dañar los riñones y llevar a un ataque de apoplejía. Otras alteraciones relacionadas con el estrés y de orden más común son los problemas gastrointestinales. Los más serios son las úlceras pépticas y la anorexia nerviosa. Las úlceras están producidas por un exceso de jugos gástricos o por una sensibilidad excesiva en una zona de la pared digestiva, lo que causa náuseas y dolor. La anorexia nerviosa, más común entre las mujeres adolescentes, se caracteriza por la negativa a comer, hasta el extremo de que pueden llegar a morir. Otras alteraciones gastrointestinales producidas por el estrés son las dolencias inflamatorias del colon y el intestino, tales como la colitis ulcerosa y la enteritis local. Las alteraciones respiratorias también se pueden ver afectadas por el estrés. La más común de ellas es el asma, que puede estar producida por contratiempos de tipo emocional. Los ataques de asma se caracterizan por respiración dificultosa, jadeos y la sensación de asfixia. Además, el estrés emocional puede causar o empeorar muchos trastornos de la piel, desde picores, cosquilleo y dolor hasta los que producen sarpullido y granos. Las situaciones más traumáticas, como pueden ser accidentes, catástrofes o experiencias de guerra pueden ocasionar una alteración hoy llamada alteración de estrés post-traumática. Conocida en tiempos de guerra como neurosis de guerra, esta alteración pasó a denominarse así tras su aparición en ex-combatientes que volvían de Vietnam e intentaban reincorporarse a la vida civil. Sus síntomas, que pueden tardar meses en aparecer tras observar un estado inicial de aturdimiento, incluyen la irritabilidad nerviosa, dificultad en relacionarse con el entorno y depresión. TRATAMIENTO: El tratamiento de las alteraciones producidas por el estrés se limita a veces a aliviar el síntoma físico concreto. Por ejemplo, la hipertensión se puede controlar con fármacos. Los tratamientos psicológicos van dirigidos a ayudar a la persona a solucionar la causa del estrés o bien a enfrentarse a ella de una manera más eficaz. A menudo se recomienda la combinación de tratamientos físicos y psicológicos. Que es el Estrés? Es un estado de gran tensión nerviosa originado en la persona por el exceso de trabajo, las aspiraciones no satisfechas, la ansiedad, etc. Suele manifestarse a través de una serie de reacciones que van desde la fatiga prolongada y el agotamiento hasta dolores de cabeza, gastritis, úlceras, etc., pudiendo ocasionar incluso trastornos psicológicos. El estrés es un hecho habitual en nuestras vidas. No puede evitarse, ya que cualquier cambio al que debamos adaptarnos representa estrés. Los sucesos negativos, daño, enfermedad o muerte de un ser querido, son hechos estresantes, así como los sucesos positivos; Ascender en el trabajo trae consigo el estrés del nuevo status, de nuevas responsabilidades. Desde que Hans Selye introdujo en el ámbito de la salud él termino estrés, este se ha convertido en una de las palabras mas utilizadas, tanto por los profesionales de las distintas ciencias de la salud, como en el lenguaje coloquial de la calle. Selye, definió el estrés como una respuesta general del organismo ante cualquier estimulo estresor o situación estresante. No obstante se han realizado múltiples trabajos sobre el estrés que han aportado diversas conceptualizaciones. Una conceptualización más comprensible de estrés, lo definiría como un exceso de demandas ambientales sobre la capacidad del individuo para resolverlos, considerando además las necesidades del sujeto con las fuentes de satisfacción de esas necesidades en el entorno laboral. Nuestras experiencias estresoras provienen de tres fuentes básicas: nuestro entorno, nuestro cuerpo y nuestros pensamientos. El entorno se refiere a las condiciones ambientales, como por ejemplo ruidos, aglomeraciones, demandas de adaptación, etc. Las fisiológicas se refieren a nuestro organismo: enfermedad, accidentes, trastornos, etc. Las amenazas exteriores producen en nuestro cuerpo unos cambios estresantes. Así nuestra forma de reaccionar ante los problemas, las demandas y los peligros, viene determinada por una aptitud innata de lucha o huida, cuando los estímulos que nos llegan son interpretados como amenazantes. Este proceso se traduce en una serie de cambios físicos observables. Así, por ejemplo, las pupilas se agrandan para mejorar la visión y el oído se agudiza, los músculos se tensan para responder al desafío, la sangre es bombeada al cerebro para aumentar la llegada de oxigeno a las células y favorecer los procesos mentales. Las frecuencias cardiaca y respiratoria aumentan, y como la sangre se desvía preferentemente hacia la cabeza y el tronco, las extremidades y sobre todo las manos y los pies, se perciben fríos y sudorosos. Sin embargo, el estrés no se puede considerar en principio como una enfermedad sino como la respuesta, tanto física como mental, a las adaptaciones y ajustes del ser humano a los diversos acontecimientos vitales. Esa respuesta, que en principio puede ser natural y que surgiría para ayudarnos a afrontar nuevas situaciones, cuando se transforma en una reacción prolongada e intensa es muy posible que desencadene serios problemas físicos y psíquicos. Actualmente el estrés es uno de los factores de más alto riesgo en las enfermedades cardiovasculares, por lo que les recomendamos una serie de pautas, no sólo para intentar controlarlo, sino también para prevenirlo. El estrés desempeña un papel importante en la aparición, no sólo de trastornos mentales, sino también de patología médica. Desde los trabajos pioneros de Walter Cannon y Hans Selye, se acepta sin reservas el papel preponderante del estrés como pieza clave de lo que podemos denominar "Procesos psicopatogenéticos en Medicina" y el término "Enfermedades de estrés" ha quedado bien acuñado en el seno de la medicina. (González de Rivera, 1980a). En Psiquiatría, las situaciones de estrés son reconocidas como susceptibles de desencadenar manifestaciones psicopatologiítas de la más variada patoplastia, generalmente moduladas por la personalidad, patología previa, y estado psicofisiológico del paciente. El concepto de "Reacciones de Estrés" se recoge en distintos apartados de la Sección de Psiquiatría de la Clasificación Internacional de enfermedades de la Organización Mundial de la Salud, y el Manual Diagnóstico y Estadístico de la Asociación Psiquiátrica Norteamérica incluye en su clasificación multiaxial un código representativo de la intensidad del estrés previo al inicio del cuadro patológico. Los factores de estrés (Glez. de Rivera, 1989, 1991) son múltiples y variados, y su clasificación y estudio detallado resulta necesario para poder entender su intervención precisa en la patogénesis de los diferentes tipos de trastornos asociados con el estrés. Según el mecanismo y grado de participación de los distintos factores, pueden dividirse los síndromes de estrés en tres grandes grupos: 1) Inespecíficos, secundarios a un estado más o menos crónico de sobrecarga de mecanismos homeostáticos, con reducción de la capacidad defensiva e incremento inespecífico de la vulnerabilidad del organismo. Ejemplos de este tipo son citados frecuentemente por. los estudiosos de fenómenos psicosomáticos, y entran en ellos probablemente todas las enfermedades crónicas en las que mecanismos neuroendocrinos y neuroinmunológicos juegan un papel preponderante, como el lupus eritematoso sistémico, algunas neoplasias, la artritis reumatoide o la tiroiditis, por citar sólo unos pocos (Valdés, 1991). Toda la importante línea de investigación iniciada por Holmes y Rahe está relacionada con el estudio del "efecto acontecimientos vitales" o influencia inespecífica de los factores externos de estrés en la vulnerabilidad o predisposición a la enfermedad (Miller, 1996).. Entre los trastornos psiquiátricos, esta influencia inespecífica se reconoce de manera prácticamente generalizada, incluso en trastornos considerados "endógenos", o sea, no reactivos por definición, como la depresión mayor (Goodwin, 1990) o la enfermedad de Alzheimer (Spencer, 1990). 2) Semi-específicos, en los que factores externos de estrés se combinan, generalmente de forma aguda, con otros elementos patógenos independientes, necesarios para activar el ciclo patogenético del cuadro clínico en cuestión. Entre los ejemplos de este segundo grupo podemos contar la Coronariopatia isquémica, las infecciones respiratorias víricas, las reacciones alérgicas, entre otras (Matthews,1986; Valdés, 1991). Las descompensaciones sintomáticas agudas de muchas personalidades psicopáticas, los episodios disociativos, las psicosis reactivas y muchos trastornos de ansiedad se pueden encontrar en este grupo. 3) Específicos, en los que los factores externos de estrés actúan de manera determinante en la causación del proceso morboso. Síndromes de estrés específicos típicos son el Síndrome Post-traumático (al que se añade el calificativo "de estrés", para distinguirle de los síndromes post-trauma físico, como el síndrome concusional), los estados de intensa disregulación neurovegetativa, que pueden concluir en muerte súbita, y que han sido observados en sujetos sanos sometidos a situaciones de estrés particularmente agudas e intensas (McMahon, 1975), el trastorno agudo de estrés y los trastornos adaptativos. Síndrome de fatiga crónica (SFC), proceso que se caracteriza por la existencia de fatiga permanente o recurrente durante al menos seis meses consecutivos. Esta sensación debilitante de fatiga permanente se acompaña casi siempre de una combinación de síntomas como dificultad de concentración, pérdida de memoria reciente (para los acontecimientos próximos), dolores musculares y articulares y alteraciones del sueño. Este proceso (SFC) ha sido denominado enfermedad crónica del virus de Epstein- Barr (VEB), síndrome de fatiga crónica y disfunción inmune, neuromiastenia epidémica y encefalitis miálgica (EM). Se calcula que el SFC afecta de cuatro a diez de cada 100.000 adultos. La edad media de comienzo de los síntomas es a los 30 años. No existen pruebas de que este proceso se transmita de una persona a otra. No se conoce la causa del SFC. Se ha propuesto que algunos virus que producen infecciones crónicas y que ocasionan síntomas como cansancio y estrés, como el virus de Epstein-Barr, pueden estar implicados. También se han estudiado otros virus —el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), el virus del herpes tipo 6, o los enterovirus— como posibles responsables. En la actualidad, el diagnóstico del SFC se realiza por exclusión de otros procesos conocidos que producen síntomas parecidos. Este diagnóstico siempre es controvertido ya que no se pueden excluir con absoluta certeza otros procesos que causan también fatiga, como la depresión o la fibromialgia. Muchos de los síntomas del SFC mejoran con medicamentos tonificantes o estimulantes, pero algunos tratamientos pueden ser peligrosos si no se ha establecido el diagnóstico correcto. No existe curación. Los pacientes con SFC tienen una evolución variable: mientras en algunos existe un empeoramiento progresivo, en otros los síntomas mejoran o incluso desaparecen con el tiempo. NEUROSIS Definición Las neurosis son episodios de desequilibrio psicológico que se presentan en personas que han alcanzado una función mental relativamente adecuada. Son trastornos mentales sin una base orgánica demostrable, en los cuales el paciente puede tener un considerable poder de auto observación y una sensación adecuada de la realidad; en ellos lo más común es que no se confundan las experiencias patológicas subjetivas y sus fantasías, con la realidad externa. La conducta puede ser afectada seriamente, aunque es común que se mantenga dentro de límites sociales aceptables; pues la personalidad no está desorganizada. Típicamente, la conducta neurótica es repetitiva, conduce a una mala adaptación y es insatisfactoria. Funcionalmente, las neurosis son reacciones inadecuadas a las causas de estrés. En consecuencia, muy a menudo los síntomas incluyen angustia y una exageración o hiperactividad de los mecanismos que el paciente emplea comúnmente para resolver su angustia y el estrés. Las neurosis pueden ser de tipo recurrente y se manifiestan de la misma forma a través de toda la vida del paciente. Pueden variar de gravedad, desde episodios leves hasta una enfermedad grave e incapacitante, que incluso requiera hospitalización. Neurosis antiguamente quiso decir lleno de nervios. Di Mascio, (1970) dijo: "Las neurosis son episodios de desequilibrio psicológico que presentan en personas que han alcanzado una función mental relativamente adecuada". (pp. 2321) Neurosis, también llamada psiconeurosis, término que describe una variedad de trastornos psicológicos que originalmente parecieron tener su origen en algún problema neurológico, pero a los que hoy se atribuye un origen psíquico, emocional o psicosocial. Una de sus características es la ansiedad, personalmente dolorosa y origen de un comportamiento inadaptado. Es ampliamente aceptado que el término neurosis se aplica para intentar diagnosticar aquellas afecciones cuyos síntomas son la expresión simbólica de un conflicto psíquico. El psicoanálisis adoptó este término y lo convirtió en una de las más importantes aportaciones a la psiquiatría clásica, un concepto que designa la respuesta de un sujeto como solución de compromiso entre el deseo y la defensa. El diagnóstico de estructura, que distingue tres grandes estructuras clínicas —neurosis, psicosis y perversión—, es un instrumento clínico fundamental frente a cualquier clasificación nosográfica que tienda a agrupar síntomas y trastornos, y a imposibilitar, precisamente, el diagnóstico. En el DSM-IV, Manual de Clasificación de las Enfermedades Mentales de la Organización Mundial de la Salud (OMS), de orientación terapéutica conductista, la neurosis no es definida como enfermedad mental, aunque incluye en este trastorno las siguientes enfermedades: Historia: La neurosis ha cambiado con la evolución de la nomenclatura psiquiátrica. Su significado literal (lleno de nervios) fue utilizado durante el siglo XIX (diecinueve) como término general para todos los trastornos nerviosos de etiología desconocida. Los neurólogos del siglo pasado decían que era un mal adoptado por la civilización como una consecuencia de la vida acelerada. Pero la verdad es que la neurosis se conoce desde los tiempos de Hipócrates, en ese entonces se les llamaba hipocondrías relacionándola con la tristeza y la debilidad del enfermo. Se descubrió el sentido de los síntomas neuróticos mediante el estudio y la acertadísima derivación de un caso de histeria. Freud hizo sus observaciones acerca de las bases psicogénicas de la histeria y de los estados obsesivos, él designó a un subgrupo de trastornos mentales con el nombre de psiconeurosis; en la nomenclatura más reciente el término neurosis se emplea exclusivamente para este subgrupo. Las neurosis constituyen siempre un desequilibrio en el nivel individual de adaptación y el individuo sirve como su propia línea de referencia cuando se descubren esos trastornos. La mayor parte de las personas desarrolla hábitos, síntomas menores o inhibiciones que pudieran recordar los signos de una neurosis. En cualquier momento en que se observen patrones crónicos de mala adaptación que simulen una neurosis, debe tomarse en cuenta la posibilidad de un trastorno de personalidad. Factores muy importantes para él diagnostico de las neurosis son el examen mental, la historia personal del paciente, la evaluación medica y las observaciones del curso clínico de la enfermedad. Además, las pruebas psicológicas, especialmente el Rorschach, resultan muy útiles para identificar las neurosis y para diferenciarlas de las psicosis y de otros trastornos de base orgánica. TRASTORNO POR ANSIEDAD GENERALIZADA: También conocida como ansiedad libre flotante, es una condición constante de displacer y de sentimientos aprensivos, que supone una sobrerreacción al estrés normal, que no afectaría a una persona equilibrada. CRISIS DE ANGUSTIA: Se caracteriza por los ataques de pánico que también se dan en el trastorno anterior y que son episodios de aprensión aguda, imposible de sobrellevar, acompañados de síntomas físicos como palpitaciones cardiacas, transpiración copiosa, respiración entrecortada, temblores musculares, náuseas y desmayos (una persona que sufre un ataque de angustia se siente como si fuera a morir). FOBIAS: Consisten en una respuesta de miedo desmedido ante un estímulo o ante situaciones que normalmente no se consideran peligrosas (por ejemplo, viajar en el metro). Para diagnosticarse como una fobia, el pánico debe ser lo suficientemente intenso y constante como para que interfiera en la vida normal del individuo. La reacción emocional varía desde el mero disgusto al pánico. Normalmente, una persona que sufre de alguna fobia es consciente de que su miedo es irracional, pero es incapaz de controlarlo. En relación a las Fobias investigamos otro concepto lo cual “es un temor patológico asociado a algún tipo especifico de estimulo o situación”. El paciente reconoce que su miedo es lógico y desproporcionado, pues el objeto fóbico no representa un peligro real para él. Las fobias se explican por el desplazamiento de la angustia interna e inconsciente sobre un objeto externo que adquiere de esta manera un valor simbólico. Las fobias es una reacción defensiva en la cual el paciente, en un intento por manejar su angustia, la desliga de una idea, objeto o situación especifica de su vida y la desplaza hacia una idea, objeto o situación especifica externa, con lo cual consigue tener reprimido y olvidado un trauma afectivo. Las fobias pueden aparecer como síntomas en una gran variedad de afecciones psiquiátricas, así como también en las personas normales. En las neurosis fóbica el síntoma predominante es la fobia, pero para que pueda ser considerada una enfermedad deben también estar presentes la evitación sistemática y los llamados mecanismos contrafóbicos. TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO: Este trastorno consiste en la persistente intrusión de pensamientos o impulsos desagradables en la conciencia del individuo, y en las urgencias irresistibles —compulsiones— a desarrollar acciones o rituales para reducir la ansiedad consiguiente. Ambas características se suelen dar juntas en este trastorno (por ejemplo, una persona obsesionada con la idea de que su vivienda puede ser saqueada y su familia atacada, comprobará de forma constante que todas las ventanas y puertas estén cerradas, numerosas veces al día; otro caso típico es el de las personas que tienen la compulsión de lavarse las manos constantemente). TRASTORNO POR ANGUSTIA DE SEPARACIÓN: Ocurre durante la infancia y consiste en un miedo irracional a estar separado de los padres. A menudo los adultos que sufren de agorafobia (miedo a espacios públicos abiertos) han sufrido la angustia de separación cuando eran niños. TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO: Este término se acuñó después de la guerra del Vietnam para describir los síntomas psicopatológicos experimentados por los veteranos de guerra cuando retornaban al hogar. En la I Guerra Mundial se llamó ‘neurosis de guerra’, y en la II Guerra Mundial, ‘fatiga del combate’. Pero este trastorno no es exclusivo de estas situaciones, ya que puede aparecer después de cualquier tipo de desastre, como un accidente aéreo o una catástrofe natural. Los síntomas consisten en revivir los sucesos traumáticos, sufrir desarreglos del sueño, como pesadillas e insomnio, padecer ansiedad, distanciarse de los entornos normales, y perder el interés por las actividades que se realizaban antes de que ocurriera el desastre. PERSONALIDAD MÚLTIPLE: Trastorno extremadamente infrecuente en el que más de una personalidad coexiste en el mismo individuo. A menudo, una de las personalidades es inconsciente de lo que ocurre mientras la otra domina, por lo que aparecen periodos de amnesia. Este trastorno sigue a una experiencia infantil extremadamente traumática. TRATAMIENTO DE LAS NEUROSIS: Las neurosis pueden ser tratadas mediante el psicoanálisis, la psicoterapia o la modificación de conducta (especialmente en el caso de las fobias y de los trastornos obsesivo-compulsivos). En este tipo de trastornos, la medicación suele ser sólo un medio complementario para reducir los niveles de ansiedad, como la relajación o la hipnosis. Muchas de las neurosis responden bien al tratamiento y sus efectos perturbadores sobre el individuo se logran atenuar en gran medida. Aun cuando las neurosis se encuentran entre los trastornos más comunes de la practica médica, probablemente ninguna otra entidad clínica es, con tanta frecuencia, tan mal comprendida. En vez de utilizarlo exclusivamente para un grupo especifico de trastornos mentales, la palabra se ha vuelto de uso popular para describir trastornos emocionales de la más diversa naturaleza. Con mucha frecuencia se titula de "neuróticos" a individuos con un comportamiento excéntrico o un poco inestable. Trastornos de esta clase afectan de manera fisiológica y psicológicamente a los individuos que presentan este cuadro clínico. Manifestaciones: Las manifestaciones principales incluyen una angustia exagerada, síntomas histéricos, fobias, síntomas obsesivos y compulsivos y una depresión grave. Causas: "Rosenhan, D (1975). Funcionalmente las neurosis son reacciones inadecuadas a las causas del estress". (pp. 118) Se pueden presentar también después de un gran susto o disgusto. Comportamiento de las personas que sufren de neurosis: Muy a menudo la enfermedad incluye angustia y una exageración o hiperactividad de los mecanismos que emplea el paciente comúnmente para resolver su angustia y estress; la forma que adoptan los episodios neuróticos, corresponde a la personalidad del individuo que los sufre. Frecuencia con que se presentan las crisis: Los episodios neuróticos aparecen más frecuentemente entre los 25 y los 45 años y, con excepción de las neurosis hipocondríacas, siguen aumentando hasta los 60 años de edad. Aunque los síntomas neuróticos son raros durante la niñez, algunos rasgos de personalidad asociados con neurosis adultas pueden ser identificadas durante la pubertad. Las mujeres parecen ser más susceptibles a los rasgos histéricos y a las neurosis depresivas. "En 1973, Kolb, realizó estudios que indicaron que la neurosis de angustia y las neurosis depresivas juntas constituyen más del 80% de los episodios neuróticos que se ven en la práctica médica general". (pp. 509) Clasificación de las neurosis: "Ya es hora de reconocer la real clasificación de las neurosis, teniendo en cuanta todos y cada uno de los síntomas para no equivocarnos, pues la verdad en que son ocho los tipos de neurosis que hoy afectan al mundo" (Reich, P y Kelly, M, Medicina interna de Harrison, 1971, pp. 2324) Los tipos de neurosis están clasificados según sus características, dentro de estas hay ocho principales. Véase figura 1 y tabla 1 Figura 1 Clasificación de las neurosis Tabla 1 Características de las neurosis Tipo de neurosis Características Neurosis de angustia Angustia episódica difusa en Ataques; molestias somáticas Parestesias, mareos y pesimismo Neurosis fóbicas Miedos intensos irracionales Hacia objetos o situaciones; Ataques de angustia que pueden Coincidir con síntomas físicos Neurosis Pensamientos persistentes de Obsesivocompulsivas Contenido angustioso y actos Incontrolables, se nota depresión y sentido de culpa Neurosis depresivas Autocrítica excesiva en forma Episódica, disminución de la Confianza y de la autoestimación se acompaña de molestias físicas Neurosis neurasténicas Debilidad, fatigabilidad, con un Bajo grado de autoestimación Neurosis de Sentimientos de irrealidad y de Despersonalización Extrañeza hacia determinadas Partes del cuerpo, hacia sí mismo y hacia el ambiente, se pueden Presentar episodios de pánico Neurosis hipocondríacas Preocupación con respecto a los Procesos orgánicos, acompañados de quejas múltiples de tipo físico, es común la depresión Neurosis Histérica Tipo conversivo Parálisis paradójicas, crisis Convulsivas, diferencias sensoriales y dolor; viven una actitud de Indiferencia. Tipo disociativo Alteraciones de la conciencia y del Sentido de identidad, la angustia No es evidente. Nota: Características esenciales de los ocho principales tipos de neurosis. Neurosis de angustia: Este tipo de neurosis varía en su gravedad desde periodos de agitación moderada, hasta estados de profunda ansiedad caracterizados por una gran tensión. En las neurosis de angustia es posible que en forma transitoria se presenten otras manifestaciones neuróticas como las obsesiones, las fobias y las quejas de tipo hipocondríaco. Los trastornos de tipo fisiológico como palpitaciones, hiperventilación, excesiva sudación, temblores, insomnio, anorexia son unos de los mas nombrados por los neuróticos de angustia. Un episodio de angustia es una experiencia dolorosa y debilitante además los pacientes sufren de fatiga, debilidad e irritabilidad entre los episodios agudos de angustia. Los primeros sentimientos que tienen los pacientes son terror, hiperventilación, sofocación, mareo, parestesias y otras sensaciones amenazantes que llevan al paciente a buscar ayuda médica urgente. Neurosis hipocondríaca: Esta clase de neurosis aparece en varias formas a través de diferentes trastornos psiquiátricos. Puede llegar a convertir a la enfermedad en una expresión de sentimiento de culpa. Los síntomas expresan tanto su angustia como una parte de auto castigo y llevan al paciente a un aislamiento total de naturaleza inmadura en el cual buscan obtener una gran protección y un cuidado exagerado. En este caso se le debe informar al paciente sobre la situación neurológica que padece, para estimular su angustia con ayuda de especialistas y en algunos casos para que en sus episodios neuróticos exista un aislamiento entre el médico y el paciente; pues eso constituye un importante elemento de apoyo. Neurosis obsesivo-compulsiva: Aquí son extremadamente comunes las variaciones, el cuadro clínico de este tipo de neurosis es de los mas complicados y de los más dolorosos e incapacitantes. Los individuos más propensos a sufrir la neurosis obsesivocompulsiva son los de personalidad meticulosa, perfeccionista, rígida y en general personalidades inseguras que carecen de espontaneidad y son intolerantes a sus propias reacciones de furia. Sus pensamientos están dominados por las secuencias de ideas, el recuerdo de una escena de comportamiento perverso o de actos violentos. Todos los síntomas apuntados se acompañan de dudas, vacilaciones e indecisiones constantes. Las dudas pueden llegar a ser un verdadero delirio cuando en el momento de tomar una decisión importante no se puede posponer para más adelante. Se presentan a menudo rasgos depresivos y el paciente suele sentir un inevitable sentimiento de culpa o de vergüenza. Casi siempre el enfermo sufre de insomnio, inquietud y fatiga, resultantes de un gran estado de tensión. Neurosis depresivas: En este tipo de neurosis se presenta una reacción excesiva de depresión cuando ocurre un conflicto, sobre todo alguna perdida emocional. Las reacciones se caracterizan por una perdida de auto estimación, aparición de impulsos inhibitorios o de agresividad y distanciamiento de algunas personas. En los estados de depresión se expresa cierto grado de hostilidad por que esta agresividad hace sentir a la otra persona inútil, incapaz de agradar y rechazada. Neurosis neurasténica: Este trastorno se caracteriza por debilidad, fatigabilidad y sentimiento de encontrarse exhausto. Es muy común que existan depresión y sentimientos de autodesprecio. "La neurosis neurasténica es frecuente en la adolescencia tardía." (Feldman, R, 1998, pp. 406) Puede aparecer también a continuación de un episodio psicótico agudo. Neurosis de despersonalización: Aquí los síntomas dominantes son sentimientos de irrealidad y de extrañeza hacia sí mismo, hacia su cuerpo y hacia el ambiente. En algunos casos se encuentra asociada con las primeras etapas de una reacción esquizofrénica. Los síntomas de esta neurosis recuerdan algunos trastornos neurológicos que afectan a los lóbulos temporal y parietal. Neurosis histéricas: Las neurosis histéricas son menos frecuentes de lo que sugiere la palabra histeria. En este tipo de neurosis se identifican claramente dos clases: 1. De tipo conversivo, en la cual los síntomas incluyen a los sistemas neuromusculares y sensoriales. 2. De tipo disociativo, en la cual aparecen los trastornos de la conciencia. En algunos casos se tiene la impresión de que el paciente obtiene beneficios a partir de su estado de incapacidad lo cual lo lleva a confundir la enfermedad con la simulación. Los síntomas principales de las neurosis histéricas no están bajo el control consciente del paciente, así la verdadera simulación puede llegar a ser una manifestación de un trastorno de personalidad. Se ha comprobado que en algunos casos, los pacientes presentan alucinaciones visuales, aisladas no acompañadas de pensamientos falsos. El tipo de histeria de conversión presenta una enorme variedad de síntomas difusos, como parálisis motora o ceguera, trastornos del sistema nervioso, incluyendo temblores y parálisis localizadas, parestesias y estados variables de crisis de tipo epiléptico. Los estados disociativos surgen por la repentina emergencia del estado consciente de impulsos destructivos primarios; esos estados se presentan con cierta frecuencia después de que los pacientes han cometido un acto violento y llegan a constituir problemas en el juicio. Psicopatología Trastorno "Obsesivo - Compulsivo" Aspectos históricos del Trastorno Obsesivo-Compulsivo. El término obsesión proviene del latín obsessio, -onis; significa asedio, es utilizado como sustantivo para describir una perturbación anímica producida por una idea fija, o una idea que pertinazmente asalta a la mente de una persona. Desde el punto de vista de la patología es un síndrome de carácter ideativo y emocional, que consiste en la aparición de pensamientos o sentimientos que se imponen y van acompañados con estados de ansiedad; en este estado obsesivo hay una imposición de la idea obsesiva o de la emoción sobre el paciente variando en el grado de imposición pudiendo llegar a lo gravemente patológico tiranizando la voluntad del sujeto. Otra acepción del término obsesión es la aportada por The C.V.Mosby Co. (1989) que propone que es una idea, temor o impulso que se apodera del ánimo del paciente, dominándolo por completo y provocando un estado de ansiedad y angustia. Por su parte, Dorsch (1981) tiene en cuenta la derivación latina de obsidere que significa sitiar, cercar, y define el término como "idea, temor, acto que se presenta repetidamente y es sentido por el individuo como forzado, impuesto en contra de su voluntad". Sillamy (1974) considera el término obsesión como "preocupación intelectual o afectiva que acosa a la conciencia". Por otra parte, el término compulsión va íntimamente asociado al de obsesión, así pues la compulsión es la consecuencia de la obsesión, y que derivado del latín compulsio, -onis se como "apremio y fuerza que, por mandato de autoridad, se hace a uno, compeliéndole a que ejecute alguna cosa". The C.V.Mosby Co (1989) la define como "impulso irracional, irresistible y repetitivo de realizar un acto contrario a la razón que produce ansiedad si no se lleva a cabo, y suele ser resultado de una idea obsesiva". Dorsch (1981) lo define como "fuerza interior que determina y domina el pensamiento y la acción de una persona en contra de su voluntad y el individuo se siente coaccionado". Sillamy (1974) ve en el término la "tendencia a la repetición, donde el sujeto realiza actos irracionales sabiendo muy bien que no corresponden a ninguna razón lógica, y sólo para conjurar la angustia que nacería si no se realizase estas acciones". Como se ve en las definiciones anteriores es difícil diferenciar realmente una obsesión de una compulsión en el sentido de que en ambos términos se incluye tanto ideas, pensamientos, temor, emociones, impulsos, sentimientos y actos, junto al denominador común de la ansiedad. Es decir, en las definiciones anteriores no está delimitado cada uno de los componentes de la obsesión y/o de la compulsión. No obstante sí se ponen de manifiesto características diferenciales respecto a otros trastornos o psicopatologías, especialmente en cuanto a la diferenciación de neurosis/psicosis, en ningún caso se refiere que los sujetos con obsesiones o compulsiones presenten ideas delirantes o alucinaciones, sin embargo es algo que en algún momento del proceso del sujeto puede estar presente mediante síntomas de psicosis reactivas breves cuando la sintomatología de la neurosis obsesivo-compulsiva genera en el sujeto un grado de deterioro o alcanzan un grado de frecuencia e intensidad tal que su comportamiento puede verse afectado por síntomas de tipo psicótico; en otras ocasiones es difícil delimitar si la idea obsesiva puede corresponder a un trastorno de tipo paranoide o simplemente camufle una depresión o sea consecuencia de ésta. Una de las primera obras en referencia a la neurosis obsesivo-compulsiva es la de Freud (1896), posteriormente los escritos de Löwenfeld (1904) y de nuevo Freud (1923) con revisiones a su obra Paranoia y Neurosis Obsesiva donde expone el caso del llamado "hombre de las ratas", aquí hace referencia a los elementos básicos de la neurosis: la presencia de un deseo obsesivo, el temor contrario y enlazado a tal deseo, un afecto penoso y un impulso a la adopción de medidas defensivas (Pág. 114); en otro lugar (Pág. 178 ss) propone hablar de pensamientos obsesivos en tanto que los productos obsesivos pueden equivaler a muy diversos actos psíquicos, pudiendo ser determinados como deseos, tentaciones, impulsos, reflexiones, dudas, mandatos y prohibiciones; refiere que las "representaciones obsesivas" dan lugar a "delirios" que los identifica como el resultado mixto de las reflexiones razonables de un sujeto como oposición a su ideación obsesiva, ello significa que a través del lenguaje del paciente se observa tanto la idea obsesiva como su interpretación errónea emitida por el paciente encubriendo o deformándola y del mismo modo puede observarse a través de la fórmula protectora o conductas impulsivas. Manteniendo cierta línea psicodinámica y haciendo referencia a la psicopatología infantil Ajuriaguerra (1991) expone que las obsesiones y compulsiones se relacionan con un Yo limitado en la expresión de su pensamiento o en sus actos, limitación que se resuelve mediante la enfermedad, que un alivio transitorio pero inútil porque su porvenir es la repetición, caracterizándose esencialmente por la incoercibilidad, la lucha y la angustia. La edad media del comienzo del trastorno es a los 7 años y medio y su sintomatología lo suficientemente grave como para trabar la actividad general del niño. Otros autores como Collon (1960) y Prick (1952) plantean que los trastornos obsesivos pueden desarrollarse tempranamente pero verdaderamente el síndrome obsesivo no puede sentirse subjetivamente por debajo de cierta edad y de cierto nivel de maduración mental que se sitúa alrededor de los 7 años de edad. El comportamiento obsesivo-compulsivo en el niño no puede valorarse sólo como una descripción sintomática ya que "puede tener, considerando el momento evolutivo del niño, un valor de normalidad o de anormalidad". Estos autores en referencia a Piaget proponen que una ritualización convulsiva es inherente al desarrollo normal del niño ya que en el curso de todas sus actividades el niño ve al mismo tiempo placer y displacer, y el ritual se encuentra en todas las formas de aprendizaje, y llega el momento en el que el niño impone sus propios hábitos, así dependiendo de la intolerancia o de la complacencia inflexibles de los padres dependerá el riesgo de que el niño fije tales rituales. En el período de latencia, cuando el Yo comienza a afirmarse y a organizarse los mecanismos de defensa, reaparecen los rituales encontrándose comportamientos compulsivos de tipo manía de lavado, ritos al acostarse, actividades de orden, enumeración, recordatorios, necesidades de control, etc. y al mismo tiempo observarse rasgos de personalidad obsesivos como meticulosidad en los actos, perfeccionismo, elección precisa de expresiones verbales, inestabilidad o inhibición psicomotríz, focalización de actos en forma de tics y pensamiento lento o sin fluidez. Otros autores como Bender y Shilder (1940) diferencia la "compulsión" de la "impulsión", en estas últimas los niños están sujetos a ciertas actividades pero no consideran que sus ideas o actos sean anormales, ni se acompañan de reacciones ansiosas y se puede experimentar satisfacción a diferencia de las compulsiones. Ajuriaguerra (1991) clasifica el síndrome obsesivo en el curso de la pubertad o de la adolescencia en (1).obsesiones ideativas, (2)obsesión fóbica y (3).obsesiones impulsivas. En las primeras, ideativas, la característica esencial es la duda y la rumiación dialéctica de contrarios; en la segunda, fóbica, el rasgo importante es la fobia; y en la tercera, impulsiva, el temor a actuar o pensar de una forma determinada acompañándose con una lucha ansiosa que evita el cumplimiento del acto, encontrándose los caracteres propios de la obsesión. También afirma que la evolución de la sintomatología obsesiva puede generar otros cuadros sindrómicos o preceder a una desorganización psicótica, e incluso ser el mecanismo defensivo contra una psicosis, no obstante otros autores como Bollea y Giannotti (1972) consideran que la aparición de obsesiones y compulsiones están en la base depresiva de la personalidad, y Guareschi y Fabiani (1972) refieren que los síntomas obsesivo-compulsivos pueden ser manifestaciones de una psicosis depresiva de fondo, a una psicosis esquizofrénica, una depresión neurótica o una neurosis con defensa obsesiva. Como factores explicativos de la sintomatología obsesivo-compulsiva infantil, hay tres puntos de vista, uno el constitucionalista, otro el organicista y por último el psicodinámico. Los constitucionalistas valoran el factor hereditario, pero no se debe confundir herencia con psicopatología familiar. Los organicistas plantean que hay una correlación de las obsesiones-compulsiones con enfermedades como la epilepsia (Sauget y Delaveleye, 1958), la patología del sistema extrapiramidal (Gaston, Reda y Ciani, 1969), la encefalitis epidémica y la corea. Por último, los psicodinámicos consideran que el trastorno obsesivo-compulsivo depende en cuanto a sus manifestaciones y valor pronóstico de la cronología de su aparición; Lebovici y Diatkine (1957) plantean que el núcleo obsesivo es el resultado de una regresión de estructuras de la libido, con puntos de fijación pregenital y emergencia de impulsos, deseos y fantasmas sexuales agresivos, unidos a la angustia y culpabilidad, movilizando reacciones de defensa por parte del Yo bajo la influencia del Superyo; consideran que ciertas manifestaciones durante el primer año son pasajeras y normales siendo la primera estructuración del Yo, sin embargo pueden convertirse en patologías a partir de ciertas relaciones con una madre ansiosa y perfeccionista; por otro lado estos rituales pueden encontrarse en formas sintomáticas graves preneuróticas o prepsicóticas. Durante el período de latencia, puede llegar a decirse de manera paradójica que el Yo del niño es precisamente obsesivo todo él en este período, sin embargo algunos trastornos del comportamiento, así como tics y fobias pueden integrarse en el cuadro de una evolución neurótica de probable tipo obsesivo-compulsivo. En la adolescencia sí tiene ya una significación patológica normal presentándose como transitorio y cede rápidamente cuando se toma una actitud comprensiva hacia el adolescente. Sandler y Joffe (1965) plantean que el síndrome obsesivo puede ser transitorio, no son neuróticos los niños sino que los síntomas aparecen en el transcurso del desarrollo progresivo y no son una regresión sino que puede tratarse de una exageración de las formas normales de comportamiento. Proposiciones generales actuales. Vallejo-Nájera (1991) expone que las obsesiones son pensamientos insistentes que dominan al sujeto, al menos intermitentemente, pese a que éste los considere injustificados, absurdos, e intente librarse de ellos; propone que la diferencia principal con las ideas delirantes es que el obsesivo "sabe" que sus ideas son absurdas, pero no puede sustraerse a su influjo, mientras que el delirante cree que sus ideas delirantes son ciertas. Llama compulsiones al impulso patológico que lleva a realizar determinados actos o ceremoniales en relación con las ideas obsesivas; el paciente es de nuevo consciente de que estos actos son absurdos y desea librarse de ellos, pero sufre tal angustia al no realizarlos que cede a sus impulsos compulsivos. Las obsesiones y compulsiones suelen estar tan enlazadas que se presentan unidas en la neurosis obsesivo-compulsiva. Hace la diferencia entre el predominio de las obsesiones, llamándose neurosis obsesiva, o bien el predominio de las compulsiones llamándose neurosis compulsiva, aunque en general van unidas siendo mixtas y dando lugar a la llamada neurosis obsesivo-compulsiva. Polaino y Maldonado (1987) exponen que las obsesiones pertenecen al grupo de alteraciones del contenido del pensamiento, dentro de las cuales inlcuye los juicios repetidos y absurdos, la duda patológicas, la interrogación obsesiva y por último la idea obsesiva. Definen la obsesión como la presencia patológica de un pensamiento o impulso, persistente e irresistible, que no puede eliminarse mediante ningún esfuerzo lógico y que domina al sujeto, por lo menos intermitentemente, aún a pesar de considerarlo injustificado y absurdo e intentar librarse de él. El miedo obsesivo puede estar solapado con alguna fobia. El sujeto con obsesión se siente muchas veces obligado a realizar rituales específicos o estereotipados con el fin de disminuir los efectos ansiosos por sus pensamientos, estos actos son las compulsiones y que el paciente también considera conscientemente como absurdas. Polaino (1987) expone que las neurosis obsesivo-compulsivas son lo mas atormentador, los enfermos se ven forzados a pensar o realizar, contra su voluntad, ideas acciones siempre molestas y frecuentemente repugnantes por la índole inmoral y dolorosa de tales representaciones o impulsos. El enfermo sabe en todo momento que sus pensamientos no son normales, pero no acaba de desprenderse de la noción de que esos mismos pensamientos y gestos pueden tener cierto carácter significativo. El comportamiento compulsivo puede adquirir en casos extremos proporciones tales que las actividades habituales quedan anuladas sin que el enfrmo sea capaz por sí solo de llevar a cabo modificación alguna, siendo por tanto una de las alteraciones psíquicas más difíciles de tratar. La tendencia a la cronicidad es una constante; los esfuerzos del paciente por el autocontrol de estas ideas son infructuosos, a pesar de que reconozca la irrealidad de las ideas; sea como consecuencia de ellas o como característica acompañante es propio en estos pacientes la inhibición, el aislamiento social, la aparición de síntomas depresivos, las respuestas de ansiedad, las conductas estereotipadas en forma de rituales, el descenso de la autoestima y la baja tolerancia a la ambigüedad; según Kaplan (1981) las compulsiones podrían expresar el deseo infructuoso del paciente por controlar sus ideas obsesivas. Cuando el cuadro lleva muchos años de evolución la ansiedad deja paso a la depresión. Trastorno obsesivo-compulsivo Síntomas y trastornos asociados Características descriptivas y trastornos mentales asociados. Con frecuencia existe evitación de situaciones que se relacionan con el contenido de las obsesiones, como son la suciedad o la posibilidad de contraer enfermedades. Por ejemplo, un individuo obsesionado por la suciedad puede evitar las salas de espera públicas o estrechar las manos de las personas extrañas. Las preocupaciones hipocondríacas son frecuentes, traduciéndose en visitas repetidas al médico para que éste descarte cualquier enfermedad. También puede haber sensación de culpa, sentimientos patológicos de responsabilidad y trastornos del sueño. Cabe observar asimismo un consumo excesivo de alcohol o fármacos sedantes, hipnóticos o ansiolíticos. La realización de los actos compulsivos puede convertirse en una de las principales actividades diarias del individuo, traduciéndose en problemas conyugales, laborales o sociales. Los comportamientos permanentes de evitación pueden conducir a un confinamiento total del individuo en su propio hogar. El trastorno obsesivo-compulsivo puede asociarse a trastorno depresivo mayor, otros trastornos de ansiedad (fobia específica, fobia social, trastorno de angustia), trastornos alimentarios y trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad. Existe una alta incidencia de trastorno obsesivo-compulsivo en el síndrome de la Tourette, con unas cifras que oscilan entre el 35 y el 50 %. Por el contrario, la incidencia de síndrome de la Tourette en individuos con trastorno obsesivo-compulsivo es menor, situándose los porcentajes entre el 5 y el 7 %. Un 20-30 % de los individuos con trastorno obsesivo-compulsivo manifiestan la presencia actual o pasada de tics. Aunque el trastorno obsesivo-compulsivo se suele iniciar en la adolescencia o a principios de la edad adulta, también puede hacerlo en la infancia. La edad modal de inicio es menor en los varones que en las mujeres: entre los 6 y 15 años para los varones, y entre los 20 y 29 años para las mujeres. La mayor parte de las veces la aparición del trastorno es de carácter gradual, si bien se han observado casos de inicio agudo. La mayoría de los individuos presentan un curso crónico con altas y bajas, con exacerbaciones de los síntomas que podrían estar relacionadas con acontecimientos estresantes. Alrededor del 15 % muestra un deterioro progresivo de las relaciones sociales y ocupacionales. Aproximadamente un 5 % sigue un curso de carácter episódico, con síntomas mínimos o ausentes en los períodos intercríticos. La tasa de concordancia del trastorno obsesivo-compulsivo es superior en los gemelos homocigotos que en los dicigotos. La incidencia de trastorno obsesivo-compulsivo en parientes de primer grado de individuos con síndrome de la Tourette es superior a la observada en la población general. El trastorno obsesivo-compulsivo debe diferenciarse del trastorno de ansiedad debido a enfermedad médica. El trastorno de ansiedad relacionado con sustancias se diferencia del trastorno obsesivo-compulsivo porque las obsesiones o compulsiones se consideran etiológicamente relacionadas con esta sustancia (p. ej., drogas, fármacos o tóxicos). Los pensamientos, impulsos, imágenes o comportamientos recurrentes o intrusos pueden aparecer en el contexto de muchos otros trastornos mentales. El diagnóstico de trastorno obsesivo-compulsivo no debe efectuarse si el contenido de las ideas o rituales se relaciona exclusivamente con otro trastorno mental (p. ej., preocupación por la propia apariencia en el trastorno dismórfico corporal, inquietud por un objeto o situación temidos en la fobia específica o social, estiramiento del cabello en la tricotilomanía). El diagnóstico adicional de trastorno obsesivo-compulsivo puede seguir estando indicado si el contenido de las obsesiones o compulsiones no mantiene relación alguna con el trastorno mental concomitante. En el episodio depresivo mayor la constante cavilación sobre acontecimientos potencialmente desagradables o sobre posibles acciones alternativas es una característica frecuente y se considera un aspecto de la depresión congruente con el estado de ánimo más que un síntoma de trastorno obsesivo-compulsivo. El trastorno de ansiedad generalizada se caracteriza por preocupaciones excesivas, que se diferencian de las obsesiones por el hecho de que el individuo las experimenta como una inquietud excesiva referente a circunstancias de la vida real. En cambio, el contenido de las obsesiones no suele versar sobre problemas de la vida real, y el individuo las considera inapropiadas. Si estas ideas perturbadoras de carácter recurrente se relacionan exclusivamente con el miedo a padecer o estar padeciendo una enfermedad importante y este miedo deriva de la incorrecta interpretación de síntomas físicos, en vez de un trastorno obsesivo-compulsivo debe diagnosticarse una hipocondría. Sin embargo, si la preocupación por tener una enfermedad se acompaña de rituales como lavados o comprobaciones excesivas por el miedo a empeorar o bien a contagiar dicha enfermedad a los demás, puede estar indicado el diagnóstico adicional de trastorno obsesivo-compulsivo. Si existe una preocupación prominente por contraer la enfermedad (más que por padecerla) y no hay comportamiento ritual alguno, el diagnóstico más apropiado es fobia específica a la enfermedad. La capacidad de estos individuos para reconocer que las obsesiones o compulsiones resultan excesivas o irracionales se manifiesta a lo largo de un continuó. En ocasiones en el trastorno obsesivo- compulsivo el sentido de la realidad puede haberse perdido y la obsesión adquiere a veces dimensiones delirantes (p. ej., la creencia de que uno es el responsable de la muerte de otro individuo por el simple hecho de haberla deseado en algún momento). En estos casos la presencia de síntomas psicóticos puede hacerse constar mediante el diagnóstico adicional de trastorno delirante o trastorno psicótico no especificado. La especificación con poca conciencia de enfermedad puede ser útil en las situaciones que se encuentran a medio camino entre la obsesión y el delirio (p. ej., un individuo cuya preocupación por contraer una enfermedad, aunque exagerada, es menos intensa que en el trastorno delirante y se justifica por la ubicuidad innegable de los gérmenes). Las ideas delirantes de carácter recurrente y los comportamientos estereotipados extraños que se observan en la esquizofrenia se diferencian de las obsesiones y compulsiones por el hecho de no revestir carácter egodistónico y no ser congruentes con la realidad. No obstante, algunos individuos presentan síntomas de trastorno obsesivo-compulsivo y esquizofrenia a la vez, lo que justifica el diagnóstico simultáneo de ambos trastornos. Los tics (en el trastorno de tics) y los movimientos estereotipados (en el trastorno de movimientos estereotipados) deben diferenciarse de las obsesiones. A diferencia de los actos compulsivos, los tics y los movimientos estereotipados son típicamente menos complejos y no tienen como objetivo neutralizar una obsesión. Algunos individuos presentan síntomas de trastorno obsesivo-compulsivo y trastorno de tics a la vez, lo que puede justificar el diagnóstico simultáneo de ambos trastornos. Algunas actividades como comer (p. ej., trastornos alimentarios), el comportamiento sexual (p. ej., parafilias), el juego (p. ej., juego patológico) o el consumo de sustancias (p. ej., dependencia o abuso de alcohol), han recibido la calificación de «compulsivas» cuando se llevan a cabo de forma excesiva. Sin embargo, y según la definición recogida en este manual, no pueden considerarse compulsiones toda vez que la persona suele obtener placer a través de dichas actividades y muchos desean abandonarlas debido a sus consecuencias perjudiciales. Aunque el trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad y el trastorno obsesivo-compulsivo comparten semejanzas nominales, las manifestaciones clínicas de estos trastornos son bastante diferentes. El trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad no se caracteriza por la presencia de obsesiones o compulsiones; el individuo, ya al principio de la edad adulta, está permanentemente preocupado por el orden, el perfeccionismo y el control. Si el individuo presenta síntomas de ambos trastornos, puede estar indicado el diagnóstico simultáneo de trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad y trastorno obsesivo-compulsivo. Las supersticiones y los comportamientos repetidos de comprobación son frecuentes en la vida cotidiana. En estos casos sólo debe considerarse el diagnóstico de trastorno obsesivo-compulsivo si aquellos suponen una pérdida diaria de tiempo significativa o dan lugar a un acusado deterioro de la actividad global del individuo o a un malestar clínicamente significativo. Un trastorno de la personalidad es un patrón permanente e inflexible de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto, tiene su inicio en la adolescencia o principio de la edad adulta, es estable a lo largo del tiempo y comporta malestar o perjuicios para el sujeto. Criterios para el diagnostico de trastorno obsesivo-compulsivo A. Se Cumple para las obsesiones y las compulsiones: Las obsesiones se definen por (1), (2), (3) y (4): 1. Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan en algún momento del trastorno como intrusos e inapropiados, y causan ansiedad o malestar. 2. Los pensamientos, impulsos o imágenes no se reducen a simples preocupaciones excesivas sobre problemas de la vida real. 3. La persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imágenes, o bien intenta neutralizarlos mediante otros pensamientos o actos. 4. La persona reconoce que estos pensamientos, impulsos o imágenes obsesivos son el producto de su mente (y no viven impuestos como en la inserción del pensamiento). Las compulsiones se definen por (1) y (2): 1. Comportamientos p. Ej. Lavado de manos, puesta en orden de objetos, comprobaciones) o actos mentales (p.ej., rezar, contar o repetir palabras en silencio) de carácter repetitivo, que el individuo se ve obligado a realizar en respuesta a una obsesión o con arreglo a ciertas reglas que debe seguir estrictamente. 2. El objetivo de estos comportamientos u operaciones mentales es la prevención o reducción del malestar o la prevención de algún acontecimiento negativo; sin embargo, estos comportamientos u operaciones mentales o bien no están conectados de forma realista con aquello que pretende neutralizar o prevenir o bien resultan claramente excesivos. A. En algún momento del curso del trastorno la persona ha reconocido que estas obsesiones o compulsiones resultan excesivas o irracionales. Nota: Este punto no es aplicable en los niños. B. Las obsesiones o compulsiones provocan un malestar clínico significativo, representan una pérdida de tiempo (suponen más de 1 hora al día) o interfieren marcadamente con la rutina diaria del individuo, sus relaciones laborales o su vida social. C. Si hay otro trastorno en el Eje 1, el contenido de las obsesiones o compulsiones no se limita a él (p.ej. preocupaciones por la comida en un trastorno alimentario, arranque de cabellos en la tricotilomanía, inquietud por la propia apariencia en el trastorno dismórfico corporal, preocupación por las drogas en un trastorno por consumo de sustancias, preocupación por estar padeciendo una grave enfermedad en la hipocondría, preocupación por las necesidades o fantasías sexuales en una parafilia o sentimientos repetitivos de culpabilidad en el trastorno depresivo mayor) D. El trastorno no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p.ej. drogas, fármacos) o de una enfermedad médica. Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad Síntomas y trastornos asociados Cuando las normas y los protocolos establecidos no dictan la respuesta correcta, la toma de decisiones se convierte en un proceso de larga duración y a menudo doloroso. Los sujetos con trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad tienen tantas dificultades para decidir qué tareas son prioritarias o cuál es la mejor forma de hacer alguna cosa concreta, que puede ser que nunca empiecen a hacer nada. Tienen tendencia a trastornarse o enfadarse en las situaciones en las que no son capaces de mantener el control de su entorno físico o interpersonal, si bien es típico que la ira no se exprese de manera abierta. Por ejemplo, una persona puede enfadarse si el servicio de un restaurante es malo, pero, en lugar de quejarse a la dirección, meditará sobre cuánto va a dejar de propina. En otras ocasiones, la ira puede expresarse con una indignación justiciera por lo que aparenta ser una cuestión secundaria. Las personas con este trastorno están especialmente atentas a su status respecto a las relaciones de dominio-sumisión y muestran una deferencia exagerada a una autoridad a la que respetan y una resistencia exagerada a una autoridad que no respetan. Los individuos con este trastorno suelen expresar afecto de forma muy controlada o muy ampulosa y se sienten muy incómodos en presencia de otras personas emocionalmente expresivas. Sus relaciones cotidianas son serias y formales, y pueden estar serios en situaciones en que los demás ríen y están contentos (p. ej., al dar la bienvenida a la novia en el aeropuerto). Se contienen cautelosamente hasta estar seguros de que lo que van a decir es perfecto. Pueden estar preocupados por lo lógico y lo intelectual y ser intolerantes con el comportamiento afectivo de los demás. Es frecuente que les cueste expresar sentimientos de ternura y es raro que hagan halagos. Los sujetos con este trastorno pueden experimentar dificultades y malestar laborales, especialmente al enfrentarse a situaciones nuevas que exijan flexibilidad y transigencia. Aunque algunos estudios sugieren una asociación con el trastorno obsesivo-compulsivo, parece que la mayoría de las personas con un trastorno obsesivo-compulsivo no tienen un patrón de comportamiento que cumpla los criterios para el trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad. Muchos de los rasgos del trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad se solapan con las características de la personalidad «tipo A» (p. ej., hostilidad, competitividad y sensación de urgencia), y estas características pueden darse en la gente con riesgo de sufrir un infarto de miocardio. P